Kiedy wiadomo, że zdrowe biodro dąży ku chorobie?

Kiedy wiadomo, że zdrowe biodro dąży ku chorobie?
Szymon Moszny, 18-03-2018

 

W 2017 roku świadomość klienta dotycząca tego, co można robić w klubie fitnes jest nieporównywalnie większa, niż jeszcze dekadę temu. Jeszcze niedawno spalanie tłuszczu i zwiększanie muskulatury były wyłączną domeną trenerów, tak dzisiaj na fit-salony nieśmiało puka nowa metoda. Trening medyczny.

Nie skupiając się specjalnie na szczegółach, ponieważ sam wstęp do tego czym jest trening medyczny to temat na osobne opracowanie, to metoda kierowana do osób które chcą być młode, sprawne i zdrowe przez długi czas, żyć bez bólu i cieszyć się swoim ciałem. Te cechy sprawiają, że doskonale wpasowuje się w trend Golden Age, czyli klienta 45+.

Założeniem treningu medycznego jest podejście holistyczne do ciała klienta. Pracę rozpoczyna się od dokładnej analizy funkcjonalnej - określenia ruchomości stawów, zbadania podstawowych wzorców ruchowych, wykonania odpowiednich testów przesiewowych i szczegółowych, sprawdzenie czy występują restrykcje ruchowe lub ograniczenia kontroli motorycznej, a na samym końcu stawiana jest wstępna diagnoza połączona z ordynacją ćwiczeń, na których należy się skupić.

 

Zaglądając w głąb biodra

Jednym z najciekawszych stawów w ciele człowieka jest staw biodrowy. Jako staw kulisty panewkowy jest wybitny pod względem stabilizacji. Głęboka panewka, w którą wchodzi głowa kości udowej, obrąbek zabezpieczający staw przed skręceniem sprawiają, że pod względem stabilizacji pasywnej biodro nie ma sobie równych.  Kiedy doda się do tego więzadła i kilka warstw mięśni które otaczają staw sterując ruchami wielopłaszczyznowymi, mamy do czynienia ze stawem doskonałym.

Problem zaczyna się, kiedy biodro zaczyna boleć. W odróżnieniu od barku i kolana, o dysfunkcjach których powstały całe tomy, nie ma zbyt dużo dostępnej literatury o tym, dlaczego biodro boli. Praktycznie każdy przypadek, jaki można znaleść w piśmiennictwie naukowym, dotyczy bólu skorelowanego z istniejącymi zmianami strukturalnymi lub chorobowymi (dysplazja, zwyrodnienia, traumatyzujące uszkodzenia). Choroby te są charakterystyczne raczej dla osób starszych niż dla młodych i wysportowanych. Czasami można jednak spotkać się z sytuacją, w której ból zgłasza osoba młoda, aktywna i bez wyraźnych zmian zwyrodnieniowych w MRI.

Lekarz, fizjoterapeuta i trener zapytani o zmiany w obrębie aparatu ruchu, które mogłyby cechować pacjenta bólowego przeważnie doniosą o zmianach w sile i masie mięśnia pośladkowego wielkiego (GM). Mięsień ten, jako jeden z największych w ciele człowieka, jest najsilniejszym prostownikiem stawu biodrowego. Istnieje wiele badań które potwierdzają, że mięsień ten jest podatny na dezaktywację w przypadku różnych zmian w obrębie miednicy. W przypadku jakiegokolwiek odstępstwa od normy m. pośladkowy wielki zawsze będzie wykazywał jakąś formę restrykcji lub zaburzenia pracy. W przypadku przodopochylenia miednicy, będzie wydłużony. W przypadku tyłopochylenia - skrócony i nieaktywny. Przy rotacyjnym ustawieniu miednicy będzie asymetryczny. Efektem powyższych zmian będzie można zaburzony timing napinania mięśnia i nadmierna aktywacja głębszych prostowników biodra. Dla pacjenta fizjoterapeuty może to być odczuwalne jako napięcie lub ból w kręgosłupie a dla klienta trenera personalnego - problemami z estetycznym rozwojem mięśni pośladków. W związku z powyższym mięśnie te powinny być traktowane priorytetowo w treningu nastawionym na zdrowie i sprawność gdyż ich prawidłowa funkcja jest absolutnie niezbędna w niemalże wszystkich wzorcach ruchowych.

 

Czy ból biodra jest związany ze zmniejszeniem siły mięśniowej?

Odpowiedź na to pytanie przyniosły badania Arokosi i wsp. w 2002 roku który badając osoby ze zmianami zwyrodnieniowymi analizował przekrój poprzeczny i masę GM. Okazało się, że u osób z bólem zaobserwowany spadek siły o 31% w porównaniu z grupa kontrolną, jednocześnie bez różnic w objętości mięśni w przekroju poprzecznym. Zabiło to ćwieka naukowcom, ponieważ siła jest ściśle skorelowana z masą mięśniową i mogłoby się wydawać, że jej spadkowi powinna towarzyszyć atrofia mięśni.

Odpowiedź na to udzieliły kolejne badania, a przede wszystkim lepsze poznanie kinezjologii samego mięśnia pośladkowego. Otóż GM ma swój przyczep początkowy na talerzu biodrowym, następnie przyczepia się do kości krzyżowej, guzicznej, więzadła krzyżowo-guzowego. Włókna mięśnia tworzą dwa tak zwane przedziały - górny i dolny. Przedział górny przechodzi w powięź biodrowo-udową a dolny przyczepia się do guzowatości pośladkowej kości udowej. Taka budowa sprawia, że te dwie części mięśnia mogą pracować niejako niezależnie od siebie. w 2009 roku Grimaldi dowiódł, że u 12 osób które skarżyły się na ból biodra bez zmian zwyrodnieniowych wykazały w MRI znaczny spadek masy przedziału dolnego GM z jednoczesnym utrzymaniem masy w przedziale górnym.

 

Mięsień gruszkowaty po raz kolejny

Mięsień gruszkowaty rozpoczyna się na powierzchni miednicznej kości krzyżowej a kończy na szczycie krętarza większego kości udowej. Mięsień zawdzięcza swoją sławę zespołowi bólowemu, który wywołuje. W jego sąsiedztwie przebiega nerw kulszowy (lub przebiega przez mięsień dzieląc go na pół u 16% ludzkości) który może być przez sztywny mięsień gruszkowaty drażniony wywołując charakterystyczne objawy. Sam mięsień jest podatny na skrócenia, sztywność i hipertoniczność. Kiedy jedna z nich występuje, ustawia u pacjentów biodro w spoczynkowej rotacji zewnętrznej, ograniczając przy tym rotację wewnętrzną. Może to przebiegać całkowicie bezobjawowo u większości osób, a u niektórych może dawać objawy bólowe biodra. Z całą pewnością jednak zaburzenie funkcji mięśnia gruszkowatego przyczynia się do zaburzeń wzorców ruchowych w obrębie biodra.

Ostatnie badania, prowadzone przez Robinsona i wsp. w 2005 roku dotyczyły pacjentów z bólem biodra bez zmian zwyrodnieniowych. Wykazali oni, że u wszystkich badanych zmniejszyła się masa drobnych rotatorów zewnętrznych (m. gruszkowatego, mm. bliźniaczych górnych i dolnych oraz w m. zasłonowym). Mięśnie te, jako leżące najgłębiej są inicjatorami rotacji zewnętrznej i zarazem stabilizatorami biodra. Do tej pory wielu terapeutów patrzało na nie wyłącznie w charakterze zespołu mięśnia gruszkowatego, a przecież ich prawidłowa funkcja, siła i masa są niezbędne do utrzymania stabilizacji w biodrze.

 

Jaka z tego płynie informacja dla trenerów?

Przede wszystkim u osób zgłaszających ból można włączyć dwa rodzaje ćwiczeń.

Pierwsze ćwiczenia powinny aktywizować przedział dolny pośladkowego wielkiego (który kurczy się silnie przy skurczu rozciągniętego pośladka oraz bierze ważną rolę w rotacji zewnętrznej). Mięsień pośladkowy wielki jako najsilniejszy prostownik stawu biodrowego musi być silny i dobrze skoordynowany, ale również musi współdziałać z głębszymi prostownikami (mm. kulszowo-goleniowymi i prostownikami grzbietu. Przed treningiem właściwym należy sprawdzić prawidłową sekwencję napinania się pośladka i jeśli jest nieprawidłowa, to należy odpowiednią terapią ją przywrócić. Warto pamiętać o aktywacji mięśnia pośladkowego w różnych pozycjach, szczególnie wykorzystując jego zdolność do silnej rotacji zewnętrznej biodra w pozycji stojącej.

Drugie ćwiczenia powinny skupiać się na wzmacnianiu głębokich rotatorów zewnętrznych biodra. Mięsień gruszkowaty to nie tylko ograniczenie ruchomości, Warto dbać również o prawidłową funkcję głębokich rotatorów i wzmacniać je w takim samym stopniu jak dba się o ich zakres ruchomości i elastyczność. Dlatego naprzemienne ćwiczenia wzmacniające i wydłużające rotatory zewnętrzne to podstawowy element pracy nad zniesieniem bólu bioder.

Nie bez znaczenia będą również ćwiczenia rozluźniające i relaksujące antagonistów wyżej wymienionych mięśni. Warto testować długość przywodzicieli krótkich i długich, które bardzo często u pacjentów są sztywne i skrócone. Bez ich prawidłowej długości praca nad właściwą elastycznością biodra będzie mocno utrudniona.  Ostatnim krokiem będzie nauka prawidłowych wzorców ruchowych i wykorzystywanie elementu rotacji przy wszystkich ćwiczeniach wykonywanych stojąc.

Na koniec pamiętajmy, aby zawsze edukować naszych pacjentów, że pracują z nami wyłącznie kilka godzin w ciągu tygodnia, a żeby podtrzymać efekt terapeutyczny, muszą pracować nad sobą przez pozostałą część tygodnia, szukając pozycji relaksujących i dbając o elastyczności ciała we własnym zakresie.